Λίθοι ουροδόχου κύστεως που αφαιρέθηκαν με ανοιχτή επέμβαση
Συχνότερα με αναλογία 2 προς 1 εμφανίζονται στους άνδρες. Μάλιστα στους άνδρες εμφανίζονται και σε νεαρές ηλικίες ενώ στις γυναίκες σε μεγαλύτερες ηλικίες. Έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα σε μέλη της ίδιας οικογένειας.
Η αυξημένη εμφάνιση σε μέλη της ίδιας οικογένειας μπορεί να οφείλεται στην κληρονομικότητα ή σε παράγοντες όπως ίδιες διατροφικές συνήθειες ή ίδιες συνθήκες διαβίωσης.
Η διατροφή μπορεί να παίζει καθοριστικό ρόλο στην λιθίαση. Η αυξημένη κατανάλωση ζωικών λιπών και λευκωμάτων αυξάνει το ποσοστό εμφάνισης της νόσου. Από την άλλη μία διατροφή πλούσια σε λαχανικά και φρούτα με ταυτόχρονη λήψη άφθονων υγρών είναι ο παράγοντας που θα προλάβει την εμφάνιση της λιθίασης.
Προδιαθεσικό παράγοντα για την αυξημένη εμφάνιση λίθων μπορεί να παίζει η λήψη αντιόξινων και αντιυπερτασικών φαρμάκων.
Το ουροποιητικό είναι το σύστημα εκείνο το οποίο είναι υπεύθυνο για την απομάκρυνση των βλαβερών ή άχρηστων ουσιών αλλά και των υγρών που καταναλώνουμε και δεν χρειάζονται στον οργανισμό.
Ο νεφρός αποτελείται από δύο τμήματα. Το ένα είναι η μυελώδης μοίρα και το άλλο είναι η αποχετευτική μοίρα. Θα μιλήσω λίγο πιο απλά για να γίνω κατανοητός. Στην μυελώδη μοίρα του νεφρού βρίσκονται ‘’ χιλιάδες μικρά εργαστήρια – εργοστάσια’’ οι νεφρώνες (εικόνα 1). Κάθε νεφρώνας διαθέτει μία μονάδα φιλτραρίσματος το σπείραμα όπου φιλτράρεται το αίμα που καταφθάνει μέσω των αγγείων. Το προϊόν της επεξεργασίας αυτών είναι τα ούρα. Αυτά αποβάλλονται μέσω ενός μικρού αγωγού, που κάθε εργαστήριο διαθέτει και που καταλήγει, στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού, υπό μορφή μικρών σταγόνων. Οι μικρές αυτές σταγόνες γίνονται ούρα που κατά ώσεις κατέρχονται περιοδικά και συνεχώς από τον νεφρό προς την ουροδόχο κύστη, από την οποία αποβάλλονται στην συνέχεια μέσω της ούρησης. Η παραγωγή των ούρων είναι συνεχής και η αποχέτευση τους προς την ουροδόχο κύστη πρέπει να είναι συνεχής και ανεμπόδιστη. Η ποσότητα των παραγόμενων ούρων, σε φυσιολογικές καταστάσεις, υπολογίζεται σε δύο λίτρα περίπου.
Πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας ότι το σύστημα Νεφρός, ουρητήρας και ουρ. κύστη είναι ένα κλειστό σύστημα παραγωγής ούρων και η μόνη διέξοδός τους είναι η ουρήθρα μέσω της οποίας αποβάλλονται στον εξωτερικό χώρο.
Στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού υπάρχουν κοιλότητες, οι κάλυκες, όπου κατ’ αρχήν συλλέγονται οι μικροσταγόνες των ούρων και στην συνέχεια μέσω της πυέλου του νεφρού και του ουρητήρα μεταφέρονται στην ουροδόχο κύστη.
Στους κάλυκες μπορεί να σχηματισθεί μια μικρή συγκέντρωση αλάτων που θα αποτελέσει τον πρώτο πυρήνα για τον σχηματισμό ενός πολύ μικρού λίθου. Ο πυρήνας αυτός κατακάθεται στον κάλυκα και το μέγεθός του αυξάνεται με τον καιρό προοδευτικά από τα άλατα που επικάθονται επάνω του και βρίσκονται στα διερχόμενα ούρα. Έτσι από ένα μικρό πυρήνα αλάτων έχουμε τον σχηματισμό ενός λίθου.
Όσο αυτός ο λίθος στέκεται στον κάλυκα δεν δημιουργεί πρόβλημα γιατί τα ούρα μπορούν να συνεχίσουν να αποβάλλονται απρόσκοπτα. Αν για κάποιο λόγω ο λίθος μετακινηθεί από τον κάλυκα θα βρεθεί στο κενό ( στην πύελο του νεφρού ) και θα κατέλθει , παρασυρόμενος από τα ούρα, στον ουρητήρα.
Ο ουρητήρας από την κατασκευή του έχει ένα αρχικό τμήμα το οποίο είναι φαρδύ και στην συνέχεια ολοένα γίνεται στενότερος μέχρι το τελικό του τμήμα ( την ενδοκυστική μοίρα του ουρητήρα ) την πορεία του δηλαδή μέσα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Στο τελικό του τμήμα έχει μια διάμετρο περίπου 3 χιλιοστά. Όταν ο λίθος θα φθάσει στο σημείο αυτό καθώς παρασύρεται από τα ούρα μπορεί να σφηνώσει και να λειτουργήσει σαν τον φελλό στον ‘’ λαιμό του μπουκαλιού ‘’ (εικόνα 2). Έτσι τα ούρα δεν μπορούν να φτάσουν στον τελικό τους προορισμό που είναι η ουροδόχος κύστη και συσσωρεύονται πίσω από τον λίθο, στον ουρητήρα.
Είπαμε πιο πριν ότι ο ρόλος του νεφρού είναι η επεξεργασία του αίματος και η συνεχής παραγωγή και αποβολή των ούρων. Αυτό είναι αδύνατον να γίνει όταν ο λίθος φράξει πλήρως τον ουρητήρα. Τα ούρα θα αρχίσουν να συσσωρεύονται όπισθεν του λίθου και να καταλαμβάνουν όλο τον κενό χώρο του ουρητήρα και στην συνέχεια όλο τον χώρο του νεφρού, πύελο και κάλυκες.
Ο νεφρός όμως συνεχίζει να παράγει ούρα και τα ούρα αυτά δεν μπορούν να αποβληθούν και έτσι πιέζουν τον κλειστό χώρου του ουροποιητικού να διαταθεί για να περιλάβει τη περίσσεια των ούρων. Πρώτα διατείνεται ο ουρητήρας, στην συνέχεια η πύελος και μετά οι κάλυκες. Αυτή η μεγάλη διάταση του ουροποιητικού συστήματος και κυρίως η διάταση του νεφρού ( ονομάζεται ουρητηρουδρονέφρωση ) προκαλεί την διάταση της κάψας – του εξωτερικού περιβλήματος του νεφρού που έχει σαν συνέπεια τρομερό πόνο τον κωλικό του νεφρού. Ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται στο νεφρό Αρ ή Δε ή να αντανακλά χαμηλά και μπροστά στην κοιλιά προς την βουβωνική χώρα και τα γεννητικά όργανα.
Όταν διαταθεί η κάψα του νεφρού ερεθίζονται οι νευρικές απολήξεις που βρίσκονται σ’ αυτήν και έτσι μεταφέρεται το μήνυμα του κωλικού του νεφρού. Καθώς το μήνυμα από τις νευρικές απολήξεις μεταφέρεται προς τον εγκέφαλο συναντά και ερεθίζει τις νευρικές απολήξεις που καταλήγουν στο στομάχι. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος για τον οποίο έχουμε μαζί με τον κωλικό, τάση για έμετο ή εμέτους.
Ο ασθενής με κωλικό του νεφρού δεν βρίσκει σε καμία στάση ανακούφιση από τον πόνο, δεν μπορεί να μείνει ακίνητος, στριφογυρίζει ανήσυχος και κάνει εμέτους. Έχει άμεση ανάγκη από παυσίπονο φαρμακευτική αγωγή και νοσηλεία. Κάποιες φορές μπορεί να έχει τάση για ούρηση και να μην μπορεί να ουρήσει ή να ουρεί μια ελάχιστη ποσότητα και να συνεχίζει να έχει την επιθυμία για ούρηση πολύ έντονη.
Για να ξέρουμε πως θα αντιμετωπίσουμε έναν ασθενή με κωλικό του νεφρού είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ακριβώς που βρίσκεται ο λίθος.
Υπέρηχο στο ιατρείο
Με την βοήθεια των υπερήχων μπορούμε να έχουμε άμεση απάντηση αν ο νεφρός έχει κωλικό ή όχι . Μπορούμε επίσης να εντοπίσουμε τον λίθο, αν αυτός βρίσκεται μέσα στον νεφρό, και να μετρήσουμε το μέγεθός του.
Αν ο λίθος βρίσκεται στον ουρητήρα τότε με τους υπερήχους θα δούμε την Υδρονέφρωση ή ακόμη και την διάταση του αρχικού τμήματος του ουρητήρα, ουρητηρουδρονέφρωση.
Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ ( Νεφρά Ουρητήρες Κύστη ). Αν και εφ’ όσον ο λίθος είναι ακτινοσκιερός, θα μας καταδείξει την θέση του.
Εάν με τις ανωτέρω εξετάσεις δεν έχουμε εικόνα τότε μπορούμε να καταφύγουμε στην ενδοφλέβιο πυελογραφία, εξέταση που γίνεται με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας και καθώς αυτή φιλτράρεται και καθώς αποβάλλεται από τους νεφρούς σκιαγραφείται το ουροποιητικό και καταδεικνύεται η θέση του λίθου.
Πυελογραφία
Ενναλακτικά μπορεί να γίνει αξονική πυελογραφία με ή χωρίς σκιαγραφικό και να εντοπισθεί τόσο η θέση του λίθου ή ακόμη και να μετρηθεί το μέγεθός του.
Μία Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων θα μας δώσει μια ένδειξη με την πιθανή μικροσκοπική αιματουρία ή για την ύπαρξη τυχόν ουρολοίμωξης. Χρήσιμη πληροφορία για να δοθεί αντιβιοτική αγωγή πριν να γίνει οποιοσδήποτε χειρισμός.
Εξωσωματική Λιθοτριψία
Η Εξωσωματική Λιθοτριψία γίνεται πάντα σε κλινική ή νοσοκομείο το οποίο διαθέτει Λιθοτρίπτη. Ο ασθενής προσέρχεται νηστικός και αφού έχει προηγηθεί έλεγχος με Ενδοφλέβια πυελογραφία ή Αξονική Πυελογραφία και προετοιμασία με αντιβίωση από την προηγούμενη. Σε περίπτωση που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή αυτή θα πρέπει να διακοπή πριν την εξωσωματική λιθοτριψία. Στον ασθενή μπορεί να έχει προηγηθεί τοποθέτηση Pig Tail
Ο ασθενής θα υποβληθεί σε έλεγχο με τις απαραίτητες εξετάσεις και καρδιογράφημα. Θα οδηγηθεί σε έναν ειδικό χώρο όπου θα ξαπλώσει σε ειδική κλίνη που διαθέτει ακτινοσκοπικό μηχάνημα, απαραίτητο για τον εντοπισμό του λίθου. Στην συνέχεια και υπό συνεχή έλεγχο του λίθου με την ακτινοσκόπηση στέλνουμε ‘’κύματα’’ ενέργειας επάνω στον λίθο.
Εντόπιση λίθου ουρητήρα ακτινοσκοπικά στην εξωσωματική λιθοτριψία
Η εξωσωματική λιθοτριψία βασίζεται στο φαινόμενο του συντονισμού. Ή ύλη – ο λίθος δηλαδή – απορροφά την ενέργεια και ξαφνικά κατακερματίζεται. Τις επόμενες μέρες τα κομματάκια του λίθου θα αποβληθούν με την περίσταλση του ουρητήρα και την βοήθεια φαρμακευτικής αγωγής. Γίνεται σύσταση για αποφυγή χειρωνακτικής εργασίας για 24 ώρες.
Υπάρχουν λίθοι των οποίων η σύσταση είναι τέτοια που δεν υπάρχει αποτέλεσμα με την εξωσωματική λιθοτριψία ή δεν μπορεί να γίνει γιατί ο λίθος βρίσκεται στο κατώτερο τριτημόριο του ουρητήρα. Όταν ο λίθος βρίσκεται στο τμήμα αυτό του ουρητήρα η εξωσωματική λιθοτριψία δεν έχει θέση γιατί τα αποτελέσματά της είναι πολύ φτωχά.
ΝΟΚ: Λίθος ουρητήρα
Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο είναι το όργανο με το οποίο μπορούμε να εισέλθουμε υπό όραση στον ουρητήρα αφού πρώτα προηγηθεί κατάλληλη προετοιμασία του ουρητήρα. Με το εύκαμπτο το ουρητηροσκόπιο (από την storz φωτο ), πάντα υπό όραση, έχουμε την δυνατότητα να εισέλθουμε σε κάθε κοιλότητα – κάλυκα του νεφρού καθώς το άκρο του μπορεί να κάνει κινήσεις με την καθοδήγησή μας και να μην μας διαφύγει λίθος ή σύγκριμα του λίθου μετά το τέλος της επέμβασης.
Όταν λέμε ενδοσκοπικά, εννοούμε ότι γίνεται είσοδος του κατάλληλου εξοπλισμού χωρίς να κάνουμε τομή στο δέρμα ή στην κοιλιά. Ακολουθούμε τους φυσιολογικούς δρόμους του ουροποιητικού εισερχόμενοι από την ουρήθρα και μέσω της ουροδόχου κύστης και του ουρητηρικού στομίου στον ουρητήρα, μέχρι να εντοπίσουμε τον λίθο στο εσωτερικό του νεφρού. Στην συνέχεια εισάγουμε μία ίνα Laser με την οποία υπό όραση, μέσω οπτικών ινών, γίνεται η λιθοτριψία του λίθου. Με ένα ειδικό basket ή λαβίδα σύλληψης απομακρύνουμε τα μεγαλύτερα συγκρίματα του λίθου. Ακολουθεί τοποθέτηση Pig tail το οποίο θα αφαιρεθεί μετά από 15 με 20 μέρες περίπου.
NOK : Πολλαπλή λιθίαση νεφρού
Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία επιλέγεται να γίνει όταν έχουμε πολλούς λίθους ή όταν αντί για έναν λίθο έχουμε μία μορφή λιθίασης που καταλαμβάνει έναν ή περισσότερους κάλυκες ή και όλες τις κοιλότητες του νεφρού, τότε μιλάμε για κοραλλιοειδή λιθίαση.
Ο ασθενής βρίσκεται υπό γενική αναισθησία. Στην μέθοδο αυτή ο χειρουργός αφού καθετηριάσει το ουρητηρικό στόμιο κάνει έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στο νεφρό και στην συνέχεια παρακεντά τον κάλυκα εκείνο του νεφρού που θα δώσει καλύτερη πρόσβαση στον λίθο. Από το σημείο της παρακέντησης θα τοποθετήσει οδηγό σύρμα μέσω του οποίου θα γίνουν διαδοχικές διαστολές για να μπορέσει να τοποθετήσει το νεφροσκόπιο. Αυτό είναι το βασικό όργανο με το οποίο θα προσεγγίσει τον λίθο και μέσω αυτού θα εισάγει τους υπερήχους και θα κατακερματίσει τον ή τους λίθους. Με ειδική λαβίδα θα απομακρυνθούν τα συγκρίματα του λίθου. Θα ακολουθήσει ένας τελευταίος έλεγχος με εύκαμπτο κυστεοσκόπιο με το οποίο θα ελεγχθούν οι κάλυκες του νεφρού για τυχόν λίθους ή συγκρίματα λίθων. Η επέμβαση τελειώνει με την τοποθέτηση νεφροστομίας που θα αφαιρεθεί μετά από 3-4 μέρες περίπου. Η νοσηλεία που απαιτείται είναι μιας ημέρας. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει αντιβίωση για 7 ημέρες.
Εάν ο λίθος βρίσκεται στον ουρητήρα, στο μέσο ή κάτω τριτημόριό του και δεν είναι η μέθοδος εκλογής η Εξωσωματική λιθοτριψία τότε μπορεί να γίνει Ουρητηροσκοπική λιθοτριψία με Laser.
Ουρητηροσκοπική Λιθοτριψία με Laser
Στην επέμβαση αυτή χρησιμοποιούμε τα άκαμπτο ουρητηροσκόπιο με το οποίο μέσω του ουρητηρικού στομίου της ουροδόχου κύστης γίνεται προσέγγιση του λίθου, αφού πρώτα τοποθετηθούν οδηγά σύρματα στον ουρητήρα και στον νεφρό.
Όταν προσεγγίσουμε τον λίθο εισάγουμε μία ίνα Laser και ακολουθεί κατακερμάτιση του λίθου και αφαίρεση των συγκριμάτων με λαβίδα ή με basket. H επέμβαση θα τελειώσει με την τοποθέτηση Pig Tail που θα αφαιρεθεί μετά από 15 – 20 ημέρες. Ο ασθενής θα παραμείνει στην κλινική για μία ημέρα και θα εξέλθει την επομένη με αντιβίωση και οδηγίες.
Άλλες φορές, ο λίθος μπορεί να κατέλθει από τον νεφρό όπου σχηματίζεται, μέσω του ουρητήρα, στον τελικό άκρο του ουρητήρα και να σταματήσει πίσω από το ουρητηρικό στόμιο (video). Άν ο λίθος είναι μικρός, θα μπορέσει να διέλθει στην ουροδόχου κύστη και ο ασθενής να αποβάλει τον λίθο με την ούρηση.Όταν ο λίθος είναι μεγάλος τότε δεν μπορεί να διέλθει και δημιουργεί συνεχή τάση για ούρηση. Άλλες φορές μπορεί να προκλυθεί διάταση του σύστοιχου ουρητήρα και υδρονέφρωση – κωλικού του νεφρού. Ο λίθος αφαιρείται με ουρητηροσκοπική λιθοτρυψία με λέιζερ (video).
Απόφραξη ουρήθρας
Άν ο λίθος καταφέρει να περάσει το εμπόδιο του ουρητηρικού στομίου (το ουρητηρικό στόμιο είναι η κατάληξη των ουρητήρων στην ουροδόχου κύστη) που στην ουσία είναι ένα »στενό πέρασμα» (βλέπε βίντεο) τότε θα εισέλθει στην ουροδόχου κύστη και μέσω της ουρήθρας, εφόσον είναι μικρός θα αποβληθεί με την ούρηση. Άν ο λίθος είναι λίγο μεγαλύτερος τότε μπορεί να εισέλθει στο αρχικό τμήμα της ουρήθρας και να την αποφράξει προκαλόντας πόνο και επίσχεση ούρων. Με γενική νάρκωση ο ουρολόγος θα ωθήσει τον λίθο στην ουροδόχο κύστη όπου θα τον κατακερματίσει με λέιζερ χωρίς να τραυματίσει την ουρήθρα (βλέπε βίντεο).
Οι λίθοι που εντοπίζονται στην ουροδόχο κύστη τις περισσότερες φορές προέρχονται από τα νεφρά και λόγω προστατικών προβλημάτων – διαταραχές της ούρησης δεν μπορούν να αποβληθούν μένουν μέσα στην κύστη και μεγαλώνουν. Άλλες φορές υπάρχει κάποιος παράγοντας που ενάγει την δημιουργία των λίθων και αυτός μπορεί να είναι η ύπαρξη μόνιμου καθετήρα ή υπερηβικής κυστεοστομίας σε άτομα με παραπληγία.
Υπέρηχο ουροδόχου κύστης
Όταν ο λίθος ή οι λίθοι εντοπισθούν στην ουροδόχο κύστη (video) ο πιο ανώδυνος τρόπος αφαίρεσης είναι να γίνει διαμέσου της ουρήθρας χωρίς τομή με γενική νάρκωση και με Laser. Η επέμβαση, δηλαδή η διουρηθρική λιθοτριψία με λέιζερ (video), απαιτεί μια προετοιμασία με τον απαραίτητο προεγχειρητικό έλεγχο, αντιβιοτική αγωγή και νοσηλεία ολίγων ωρών.
Γίνεται είσοδος του κυστεοσκοπίου από την ουρήθρα και μέσω αυτού της ίνας του Laser. Υπό όραση θα κατακερματισθεί ο λίθος σε πολύ μικρά κομματάκια τα συγκρίματα . Στην συνέχεια θα ακολουθήσει απομάκρυνση των συγκριμάτων μέσω αναρρόφησης με σύριγγα. Τοποθετούμε καθετήρα για λίγες ώρες και ο ασθενής θα πάρει εξιτήριο την ίδια μέρα. 